DINAS
PENDIDIKAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
SMA NEGERI 1 RUMBIA
Desa Restu Baru, Kec.
Rumbia,Kab. Lampung Tengah Kode Pos : 34157
Telp (0725) 72723 Fax (0725) 727236 E-mail : smansa_rum@yahoo.com
www.sman-rumbia.sch.id
BIODATA
PESERTA
Nama Peserta :
………………………………………………………………………………………
Jenis
Kelamin : (*Laki-Laki/Perempuan*)
Tempat/Tanggal
Lahir : …………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : (*SMP/MTS*)……………………………………………………………………
Alamat
Sekolah : ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Nomor
HP/Telp. : …………………………………………………………………………………………
Catatan - Diisi dengan huruf capital
-
*) Coret yang
tidak perlu
Peserta
…………………………………
0 Comments
